Leczenie bólu w specjalistycznej poradni – na czym polega i kiedy jest potrzebne?

Ból towarzyszy nam przez całe życie i od zarania dziejów człowiek usiłuje z nim walczyć – pierwsze „zapiski” o roślinach go uśmierzających pochodzą sprzed 3000 lat p.n.e. I to właśnie rośliny przez tysiące lat były źródłem substancji przeciwbólowych. Z powodzeniem stosowano m.in. mak, konopie, mandragorę, bieluń, Z czasem wyodrębniono z nich składniki aktywne – związki organiczne, które do dziś są podstawą leków uśmierzających. Już w starożytności stosowano np. „opoidy” z niedojrzałych makówek, a źródłem przeciwazapalnych salicylanów był napar z kory wierzby, którą zalecał Hipokrates. 

Dziś o bólu wiemy znacznie więcej niż nasi przodkowie, dysponujemy też nowoczesnymi lekami i zabiegami. Jednak wciąż często traktujemy go jako zło konieczne i albo nie staramy się go złagodzić, albo robimy to nieumiejętnie. Wiele osób „leczy się” na własną rękę, latami łykając środki dostępne bez recepty: pod tym względem jesteśmy w europejskiej czołówce. Przeczytaj, jakie są przyczyny i rodzaje bólu oraz jak z nim walczyć. Nasz ekspert dr Rafał Pasztaleniec, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii z Poradni Leczenia Bólu w Pile doradzi aż 11 sposobów na złagodzeni bólu!

Przyczyny i rodzaje bólu

W naszym organizmie rozsiane są receptory bólowe. Gdy dochodzi do uszkodzenia tkanki (pod wpływem urazu, stanu zapalnego) podrażnione receptory wysyłają impuls, który za pośrednictwem nerwów przewodzących dociera do mózgu. Stąd nasze odczucia, czyli percepcja bólu.

Tak powstaje ból receptorowy, z którym mamy do czynienia najczęściej. Natomiast ok. 1 proc. wszystkich zespołów bólowych stanowi ból neuropatyczny, powstający pod wpływem uszkodzenia układu neuronalnego (np. na skutek infekcji, niedokrwienia, zaburzeń metabolicznych).

Prócz podziału wg przyczyn powstawania, ból dzielimy także w zależności od czasu jego trwania na:

•  ból ostry – utrzymujący się do 3 miesięcy
•  ból przewlekły – trwający dłużej niż 3 miesiące, będący źródłem największych problemów.

Ból ostry

To ból receptorowy, dzięki któremu dowiadujemy się, że doszło do uszkodzenia tkanki. Spełnia funkcję ostrzegawczo-obronną: informuje o chorobie i skłania do szukania pomocy. I wraz z chorobą ustępuje, na ogół w ciągu kilku dni lub tygodni.

Ból przewlekły

To uporczywy, nawracający ból, któremu często towarzyszą zaburzenia snu, apetytu, spadek libido, depresja.

Może to być:

•  ból receptorowy – powodowany przez np. bóle zwyrodnieniowe stawów, zespoły bólu kręgosłupa, towarzyszący osteoporozie, fibromialgii, migrenie, chorobie nowotworowej;
• ból neuropatyczny – np. neuralgia półpaśćcowa, neuropatia cukrzycowa, złożone wieloobjawowe zespoły bólowe, bóle fantomowe.

Ból tego rodzaju przypomina pieczenie, palenie, często też towarzyszy mu przeczulica (boli np. kontakt z wodą).

Skala bólu – narzędzie pomocne w diagnozowaniu

Nie istnieją narzędzia, którymi można byłoby zmierzyć ból w gabinecie lekarskim. Przy wyborze odpowiednich leków i zabiegów duże znaczenie ma wywiad (szczegóły na następnych stronach). Stosuje się też skale bólu, ułatwiające pacjentom określenie stopnia dolegliwości. Jest to skala:

• Werbalna VRS (verbal rating scale): pacjent opisuje odczuwany ból słownie, jako: bardzo mały, mały, średni, duży, bardzo duży.
• Numeryczna NrS (numering rating scale): poziom bólu określany jest za pomocą liczb od 0 do 10. Zero to brak bólu, 1 to ból bardzo mały, a 10 to ból najgorszy, trudny do wyobrażenia.
• Wzrokowo-analogowa VAS (visual analogue scale): Poziom bólu można określić na różne sposoby: słownie, numerycznie oraz graficznie, przy pomocy coraz mniej uśmiechającej się emotikonki – jak na wykresie niżej.

Jak złagodzić ból: sposoby leczenia bólu

Ból jest zjawiskiem subiektywnym, dlatego skuteczne leczenie tego przewlekłego powinno być wielokierunkowe i zindywidualizowane. Podstawą jest rozpoznanie rodzaju i dobrze dobrana farmakoterapia. Od kilkunastu lat, zgodnie zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia WHO w doborze leków praktykowana jest tzw. drabina analgetyczna, która dzieli stosowane powszechnie leki przeciwbólowe na trzy stopnie, w zależności od nasilenia bólu ocenianego według skali VAS.

Warto wiedzieć, że o ile ból receptorowy leczy się stosunkowo łatwo, to w przypadku bólu neuropatycznego typowe leki bywają nieskuteczne. W takim przypadku stosuje się często leki wspomagające (np. przeciwdrgawkowe, przeciwdepresyjne), hamujące aktywność neuronów, co wywołuje efekt przeciwbólowy. Prócz farmakoterapii stosuje się także inne metody: anestezjologiczne, chirurgiczne, psychologiczne, fizjoterapeutyczne.

Często oddalają one konieczność przyjmowania bardzo silnych farmaceutyków, a przede wszystkim poprawiają komfort życia pacjentów. Oto krótki przegląd dostępnych metod. Co pomoże złagodzić dolegliwości?

Farmakoterapia

Zgodnie z drabiną analgetyczną (patrz wyżej), zaleca się przyjmowanie leków przeciwbólowych w zależności od nasilenia odczuwanego bólu: od leków bez recepty po bardzo silne opoidy.

1. Pierwszy stopień – Ból wg  skali VAS 1-3, od bardzo lekkiego po rozpraszający, irytujący. Zalecany lek bez recepty:

• paracetamol.

W przypadku nasilania się bólu – leki recepturowe z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych (NLPZ):

• diklofenak,
• naproksen,
• ketoprofen,
• piroksykam,
• ibuprofen,
• nabumeton,
• nimesulid,
• metamizol.

2. Drugi stopień – ból wg skali VAS 3-6, określany jako mocno odczuwalny, od bardzo dokuczliwego po silny, wytrącający z równowagi, niemożliwy do zignorowania. Zalecane leki recepturowe z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych (NLPZ) wymienione powyżej. Wraz z nasilaniem się dolegliwości:

• słabe opoidy: tramadol, kodeina, dihydrokodeina – podane samodzielnie lub razem z paracetamolem (co zwiększa skuteczność).

3. Trzeci stopień – ból wg skali VAS 6-10, od utrudniającego funkcjonowanie, wywołującego zawroty głowy, nudności, zaburzającego komunikację po prowadzący do utraty przytomności). Zalecane leki:

• silne opoidy: morfina, fentanyl, buprenorfina, metadon,
•  jako uzupełniajace: leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, medyczna marihuana.

4. Leki stosowane w bólach neuropatycznych. W przypadku nieskuteczności środków przecwibólowych zaleca się leki wspomagające (koanalgetyki albo analgetyki adiuwantowe):

• leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe,
• glikokortykosteroidy,
• leki miejscowo znieczulające,
•  w przypadku bólów towarzyszących osteoporozie i przy nowotworze kości – także bifosfoniany.

Metody interwencyjne

Są to zabiegi w różnym stopniu inwazyjne, do których wskazaniem są dolegliwości bólowe oporne na rutynowe leczenie farmakologiczne, a jednocześnie mające ograniczony zakres i wyraźnie umiejscowione. Wskazania do nich dotyczą 5-10 proc. pacjentów z bólem przewlekłym. Zabiegi polegają na przerwaniu przewodzenia bólu w układzie nerwowym. Stanowią istotny element terapii w leczeniu zespołów bólowych neuropatycznych. Nie należy traktować ich jako ostateczności, wykonane wcześniej poprawiają komfort życia pacjentów.

5. Blokada bólu. To podanie leku miejscowo znieczulającego w bezpośrednie sąsiedztwo nerwów, pni i splotów nerwowych, co prowadzi do tymczasowej utraty odczuwania bólu, temperatury i dotyku. Poza miejscowym usuwaniem bólu, zmniejsza także stan zapalny.

6. Neuroliza, termolezja, kriolezja. Polegają na zniszczeniu włókien nerwowych za pomocą substancji chemicznej (neuroliza) lub temperatury: wysokiej +60-80 st. C (termolezja) lub niskiej -70 st. C (kriolezja). Powoduje „przerwanie” drogi przewodzenia od tkanek do rdzenia kręgowego, przez co znosi odczucie bólu w rejonie zniszczonych nerwów. Ogranicza dolegliwości bólowe na kilka-kilkanaście miesięcy.

7. Dokanałowa aplikacja leków. Podanie leku (analgetyku) do przestrzeni podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej poprzez cewnik wprowadzony na różnych poziomach kręgosłupa, co powala osiągnąć silny efekt przeciwbólowy przy stosunkowo małej dawce leku i niewielkich objawach niepożądanych.

8. Chirurgiczne przecięcia struktur nerwowych. Przerwanie ciągłości obwodowych dróg przewodzenia bólu, zniszczenie nerwu. Obecnie wykonywane coraz rzadziej, gdyż w wyniku procesów regeneracyjnych ból po pewnym czasie może powrócić. Neuromodulacja polega na oddziaływaniu na układ nerwowy impulsami elektrycznymi.

9.Leczenie Prądem. Tak potocznie nazywa się tę metodę. W tym celu w rdzeń, mózg lub nerw obwodowy wszczepiane są niewielkie elektrody. Przed operacją pacjenci muszą być poddani specjalnym testom neurologicznym i neuropsychologicznym.

Metody psychologiczne

Zalicza się do nich wszelkiego rodzaju wsparcie psychiczne pacjentów zmagających się z bólem przewlekłym.

10. Psychoterapia, relaksacja. Zarówno rozmowa z psychologiem specjalizującym się w temacie bólu przewlekłego, jak i praktyczna nauka technik relaksacyjnych i oddechowych mogą być bardzo pomocne w leczeniu. Jest to szczególnie istotne w przypadku bólu psychogennego, gdy pacjent odczuwa dolegliwości pomimo braku obiektywnej przyczyny (urazu, wykrytej choroby). Fizjoterapia Współpraca z doświadczonym fizjoterapeutą może znacząco poprawić samopoczucie i mobilność pacjenta.

11. Terapia manualna, fizykoterapia, leczenie ciepłem i zimnem, elektorostymulacja, igłoterapia – do wyboru jest wiele zabiegów, które łagodzą dolegliwości i wzmacniają ogólną kondycję.

Wizyta w poradni leczenia bólu

Warto wiedzieć, że w Polsce w 2017 roku do Ustawy o Prawach Pacjenta został wprowadzony zapis o prawie do leczenia bólu. Jeżeli więc żyjesz z bólem od dawna, bo np. chorujesz przewlekle, poproś lekarza o dobranie terapii lub poszukaj pomocy w poradni leczenia bólu. Nie pozwól, by dłużej dewastował ci życie. Im szybciej podejmiesz walkę z przewlekłym, bólem, tym większa jest szansa na jego znaczne ograniczenie. O to, jak wygląda wizyta w takiej poradni pytamy specjalistę dra Rafała Pasztaleńca, specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii z poradni leczenia bólu w Pile.

Na co może liczyć pacjent zgłaszający się do poradni leczenia bólu?

Nazwa może wprowadzić w błąd, bo w tego rodzaju poradniach zajmujemy się łagodzeniem bólu, który często z powodu choroby podstawowej (np. nowotworowej) jest nieuleczalny. Zabiegami, farmakologią i fizjoterapią udaje się zmniejszyć jego natężenie do poziomu akceptowalnego przez pacjenta.

Jedynie w pojedynczych jednostkach chorobowych leczenie przeciwbólowe przynosi całkowite ustąpienie dolegliwości. Nie ma jednego i pewnego sposobu walki z bólem, złotej pigułki, która zlikwiduje całkowicie i trwale dolegliwości (szczególnie te przewlekle).

Często, by osiągnąć cel, konieczne jest połączenie wszystkich dostępnych metod i praca wielu specjalistów. Sam chory też musi być zaangażowany w proces leczniczy. Pamiętajmy, że im szybciej podejmiemy na walkę z bólem, tym większe mamy szanse na osiągnięcie dobrych i długotrwałych efektów.

Z jakiego rodzaju bólem warto się zgłosić do poradni leczenia bólu?

W poradni walczymy z każdym rodzajem bólu, np. pleców (zwyrodnieniowe, korzeniowe – rwa kulszowa, barkowa), neuropatycznymi, bólami związanymi ze stawami obwodowymi (zwyrodnienia stawów kolanowych czy biodrowych), bólami pourazowymi, migreną, bólem pooperacyjnym.

Do wizyty trzeba się jakoś specjalnie przygotować?

Przede wszystkim należy zebrać i ułożyć chronologicznie dokumentację medyczną, w szczególności wypisy ze szpitala, z zabiegów operacyjnych, blokad, fizjoterapii. Spisać leki, które zażywamy na co dzień i te, które już zostały odstawione z powodu braku ich skuteczności. Przygotować zdjęcia RTG, płytki i opisy badań obrazowych np. rezonansu. To wszystko ułatwi pracę i umożliwi lepszą decyzje terapeutyczną.

Jak wygląda wizyta w poradni leczenia bólu?

Podstawa to wywiad na temat etiologii i czasu trwania bólu oraz dotychczasowego leczenia. Następnie jest badanie fizykalne, jego weryfikacja względem badań obrazowych (czy objawy chorobowe pokrywają się z zakresem patologii widocznej w badaniach RTG, KT, MR). W dalszej kolejności omawiamy możliwości procesu terapeutycznego i ustalamy plan leczenia farmakologicznego, zastosowanie blokad, ewentualnie kierujemy na dodatkowe badania, na fizjoterapię i zabiegi małoinwazyjne.